Permet de porter plainte en saisissant directement le juge d'instruction. À adresser au tribunal de son domicile, du lieu de l'infraction ou du domicile de l'auteur des faits.

<Citation> <Variable>Vos nom et coordonnées</Variable> </Citation>

<Citation>Madame/Monsieur le juge d'instruction,</Citation>

<Citation>J'ai l'honneur par la présente de porter plainte avec constitution de partie civile</Citation>

<Citation>contre <Variable>nom, prénom, adresse de la personne poursuivie</Variable>.</Citation>

<Citation>pour <Variable>qualification de l'infraction si vous la connaissez : insultes, coups et blessures volontaires, abus de confiance....</Variable> </Citation>

<Citation>Voici les faits incriminés <Variable>résumer en détail les circonstances de l'affaire : date, lieu...</Variable>.</Citation>

<Citation>Vous trouverez ci-joint les justificatifs et témoignages étayant ces affirmations.</Citation>

<Citation>Conformément à l'article 88 du code de procédure pénale, je vous serais reconnaissant de me faire savoir le montant de la somme que je devrai consigner au greffe de votre juridiction. Cette somme doit être fixée en tenant compte de mes revenus qui sont de <Variable>indiquez votre revenu mensuel net</Variable> net par mois</Citation>.

Cependant, si vos revenus sont très faibles, vous demandez à ne pas payer de consignation. Dans ce cas, remplacez la mention précédente par celle-ci :

<Citation>Conformément à l'article 88 du code de procédure pénale, compte tenu de mes ressources faibles, <Variable>indiquez votre revenu mensuel net</Variable> net par mois, et eu égard à l'importance de l'affaire, je vous demande d'être dispensé de payer une consignation à verser au greffe.</Citation>

<Citation>Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, mes salutations distinguées.</Citation>

<Variable>Signature</Variable>